未成年問診票

RESERVATION

以下の入力内容をご入力のうえ「お申し込み」ボタンを押してください。

矯正治療には関係がないのでは?とお思いになる項目もあると思いますが、歯列不正には遺伝的なことも関連します。
出来るだけ詳しくご入力をお願い致します。

患者様氏名必須
ふりがな
E-mailアドレス必須
生年月日






年齢


ヶ月
学校名、学年、勤務先など
保護者 氏名
職業勤務先

ご本人を含めご家族の歯ならびの見たままを次のような言葉で言い表して下さい

非常に良い歯ならび、良い歯ならび、少し出っ歯、ひどい出っ歯、上下の歯がつき合せ、うけ口(反対咬合)、糸切り歯の八重歯、乱杭歯、ねじれ歯、歯の間にすきがある 等

また、出来れば祖父母、叔父母、従兄弟等についても出来るだけ詳しくお調べになってお書き下さい。

本人には「本人」にチェックをいれて下さい。

年齢


歯ならび
年齢


歯ならび
第一子

年齢


性別


歯ならび
第二子

年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族1

続柄


年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族2

続柄


年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族3

続柄


年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族4

続柄


年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族5

続柄


年齢


性別


歯ならび
その他ご家族、またはご親族6

続柄


年齢


性別


歯ならび

下記の質問にお答えください

お子様は妊娠何ヶ月で生まれましたか ヶ月

出生時体重
分娩状態は
妊娠中、及び授乳期間中にお母様が病気、事故等にあったことがありましたか

病名
お子様に生まれつきの異常はありませんでしたか
生後の寝させかた
(特に生後3ヶ月程度まで)

お子様の哺乳の状態
その他
お子様の離乳は何歳頃でしたか

ヶ月頃
兄弟姉妹と身体の発育にひどい違いがありましたか
お子様の性格はどんなですか(複数回答)

お子様に次のような癖はありますか

指をしゃぶる
才頃まであった
舌を噛む
才頃まであった
唇を噛む
才頃まであった
その他のものを噛んだり吸ったりする
才頃までしていた
歯ぎしり
才頃までしていた
口をあけて寝ている
才頃まであいていた
ふだん口をあいている
才頃まであいていた
いびきをかきませんか
才頃まであった
特に発音しにくい音はありますか

例えば
乳歯の時代にむし歯がありましたか
乳歯は順調にはえかわりましたか

下記の質問にお答えください

お子様は歯の治療を受けたことがありましたか

かかりつけ歯科医院
顔や口、歯を強く打ったことはありますか

部位
口の中の病気(むし歯以外)をしたことがありますか

病名
歯を磨いていますか

一日


(小学生以下のお子様について)
歯のみがきたしを行っていますか

才頃まで行っていた
お子様の現在の健康状態は
現在の体重


身長
cm



月しらべ

お子様は病気にかかったことがありますか
特に重い病気はもれなくお書き下さい

特記するもの
麻疹
扁桃腺 よくはれますか


とりましたか


鼻の疾患 病名




よくつまりますか
その他の主な病気 病名


才頃
入院がともなうような病気 病名
今迄に切傷で血の止まりの悪かったことはありませんか
食べ物等によって蕁麻疹が出たことがありませんか

その品物名
薬等にかぶれることはありませんか

分かればその薬品名
ぜんそくと診断されたことはありませんか

才ごろまであった
その他アレルギー傾向はありますか

その品物名
お子様は自分の歯ならびの悪いことを気にしていますか

それを気にしているため内気ですか
お子様は歯ならびをなおすとについて気が進んでいますか
今の歯ならびに気がついたのはいつ頃からですか
矯正治療を受ける動機となったことがら
その他治療の参考になりそうなお気付きの点