WEB未成年問診票 - 滋賀県大津市のほりい矯正歯科クリニック

未成年問診票

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矯正治療には関係がないのでは?とお思いになる項目もあると思いますが、歯列不正には遺伝的なことも関連します。
出来るだけ詳しくご入力をお願い致します。

非常に良い歯ならび、良い歯ならび、少し出っ歯、ひどい出っ歯、上下の歯がつき合せ、うけ口（反対咬合）、糸切り歯の八重歯、乱杭歯、ねじれ歯、歯の間にすきがある等

また、出来れば祖父母、叔父母、従兄弟等についても出来るだけ詳しくお調べになってお書き下さい。

本人には「本人」にチェックをいれて下さい。

お子様は妊娠何ヶ月で生まれましたか	ヶ月出生時体重ｇ
分娩状態は	安産難産異常分娩
妊娠中、及び授乳期間中にお母様が病気、事故等にあったことがありましたか	ないある病名
お子様に生まれつきの異常はありませんでしたか	ないある
生後の寝させかた（特に生後3ヶ月程度まで）	あお向け寝うつ伏せ寝
お子様の哺乳の状態	母乳人工栄養混合その他その他
お子様の離乳は何歳頃でしたか	才ヶ月頃
兄弟姉妹と身体の発育にひどい違いがありましたか	同じ良い悪い
お子様の性格はどんなですか（複数回答）	普通神経質ほがらかいらいらしているのんびりしているおこりっぽいおちついている恐怖心が強いぼんやりしている人見知りする人見知りしないその他

お子様は歯の治療を受けたことがありましたか	ないあるかかりつけ歯科医院
顔や口、歯を強く打ったことはありますか	ないある部位
口の中の病気（むし歯以外）をしたことがありますか	ないある病名
歯を磨いていますか	いるいない一日回朝昼夜毎食後
（小学生以下のお子様について）歯のみがきたしを行っていますか	行わない毎回行う夜のみ時々才頃まで行っていた
お子様の現在の健康状態は	非常に良い良い弱いよくかぜをひく現在の体重㎏身長 cm 年月しらべ

特記するもの	なし
麻疹	才
扁桃腺	よくはれますかはれないはれるとりましたかとらないとった才
鼻の疾患	病名才よくつまりますかいいえはい
その他の主な病気	病名才頃
入院がともなうような病気	病名

今迄に切傷で血の止まりの悪かったことはありませんか	ないある
食べ物等によって蕁麻疹が出たことがありませんか	ないあるその品物名
薬等にかぶれることはありませんか	ないある分かればその薬品名
ぜんそくと診断されたことはありませんか	ないある才ごろまであった
その他アレルギー傾向はありますか	ないあるその品物名
お子様は自分の歯ならびの悪いことを気にしていますか	していないしているそれを気にしているため内気ですか内気少し気にしている無関心
お子様は歯ならびをなおすとについて気が進んでいますか	いる少し進んでいるいない
今の歯ならびに気がついたのはいつ頃からですか	乳歯のときから乳歯が抜けて永久歯にかわるころから全部永久歯になってからだんだん悪くなってきた近頃急に悪くなってきた
矯正治療を受ける動機となったことがら
その他治療の参考になりそうなお気付きの点

お子様は歯の治療を受けたことがありましたか	ないあるかかりつけ歯科医院
顔や口、歯を強く打ったことはありますか	ないある部位
口の中の病気（むし歯以外）をしたことがありますか	ないある病名
歯を磨いていますか	いるいない一日回朝昼夜毎食後
（小学生以下のお子様について）歯のみがきたしを行っていますか	行わない毎回行う夜のみ時々才頃まで行っていた
お子様の現在の健康状態は	非常に良い良い弱いよくかぜをひく現在の体重㎏身長 cm 年月しらべ