問診票

RESERVATION

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一般的な健康状態

氏名必須
E-mailアドレス必須
現在、医師の治療または投薬を受けていますか

医院名
今までに入院を必要とするような大きな病気をしたことがありますか

病名
何らかのアレルギー



その他
喘息(ぜんそく)と診断されたことがありますか
肝臓の疾患といわれたことがありますか
何らかの感染症にご自分、家族の方がかかっていますか

特に下記の感染症にり患しているものがあればチェックをいれてください



その他
その他、健康状態で話しておいたほうがよいと思われることがら

お口の健康状態

いつも虫歯や入れ歯の治療に通っている歯科医院はありますか

歯科医院名
お口の中の麻酔を受けたことがありますか
その際に気分が悪くなったりことがありますか
歯を抜いたことがありますか
その際に血が止まりにくかったことがありますか
顔や歯を強く打ったり、何かがぶつかったことがありますか
その他、お口の中の健康状態で特に話しておいたほうがよいと思われることがら

矯正治療について

特に治したい(心配な)ところはどこですか
(複数回答)

その他(具体的にお書きください)
以前に矯正治療を受けたことがありますか
ご家族の方で矯正治療を受けた方がいらっしゃいますか
それはどなたですか