滋賀県大津市粟津町4-7 JR石山駅前近江鉄道ビル2F
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問診票
RESERVATION
以下の入力内容をご記入のうえ「お申し込み」ボタンを押してください。
一般的な健康状態
氏名
必須
E-mailアドレス
必須
現在、医師の治療または投薬を受けていますか
はい
いいえ
医院名
今までに入院を必要とするような大きな病気をしたことがありますか
はい
いいえ
病名
何らかのアレルギー
はい
いいえ
食品
薬
金属
その他
喘息(ぜんそく)と診断されたことがありますか
はい
いいえ
肝臓の疾患といわれたことがありますか
はい
いいえ
何らかの感染症に
ご自分、家族
の方がかかっていますか
はい
いいえ
特に下記の感染症にり患しているものがあればチェックをいれてください
肝炎
梅毒
AIDS
その他
その他、健康状態で話しておいたほうがよいと思われることがら
お口の健康状態
いつも虫歯や入れ歯の治療に通っている歯科医院はありますか
はい
いいえ
歯科医院名
お口の中の麻酔を受けたことがありますか
はい
いいえ
その際に気分が悪くなったりことがありますか
はい
いいえ
歯を抜いたことがありますか
はい
いいえ
その際に血が止まりにくかったことがありますか
はい
いいえ
顔や歯を強く打ったり、何かがぶつかったことがありますか
はい
いいえ
その他、お口の中の健康状態で特に話しておいたほうがよいと思われることがら
矯正治療について
特に治したい(心配な)ところはどこですか
(複数回答)
前歯
奥歯
八重歯
受け口(反対咬合)
出っ歯
乱杭歯(でこぼこ)
前歯がかみ合わない
歯の間にすきまがある
上下の中央がずれている
かみ合せが深く下の前歯が見えない
口元が出ている
あごの関節
その他
その他(具体的にお書きください)
以前に矯正治療を受けたことがありますか
はい
いいえ
ご家族の方で矯正治療を受けた方がいらっしゃいますか
はい
いいえ
それはどなたですか