診療申込書

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    1.現在の歯並びで特に治したい(心配な)ところはどこですか?
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    「ある」の場合下記にご入力ください。

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    6.治療について不安に感じておられることは何ですか?
    その他
    7.その他、治療に対する不安や希望、特に聞いておきたいことがあればご遠慮なくお書き下さい